門診病歷管理規(guī)定
門診的病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，那么對(duì)病歷有什么管理規(guī)定呢?下面學(xué)習(xí)啦小編給大家介紹關(guān)于門診病歷管理規(guī)定的相關(guān)資料，希望對(duì)您有所幫助。
門診病歷管理規(guī)定如下
(一) 門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立專科或?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。
(二)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
(三)除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
(四)因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。
(五)建立住院病歷編號(hào)制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。
(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
(七)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?。
(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。
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