醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板是什么樣子的呢？在我們平凡的日常里，授權(quán)書在處理事務上的使用頻率越來越高，以下是小編精心收集整理的醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板，下面小編就和大家分享，來欣賞一下吧。

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇1

委托人：

受托人：

本人__系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼__），系本地生育醫(yī)療保險參保人。20__年x月x日本人與__（男，身份證號碼__）登記結(jié)婚后，并于20__年x月x日在__省__市__院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。

鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險報銷相關事宜，現(xiàn)全權(quán)委托__（女，身份證號碼__）代為辦理生育醫(yī)療保險報銷相關手續(xù)，請予以辦理為感！

委托人：

受托人：

委托時間：

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇2

委托人：

受托人：

本授權(quán)書聲明，注冊于_______（公司地址）的_______（公司名稱）_______（法定代表人、職務），代表本公司授權(quán) _______ (身份證號_______ )，為本公司的合法代理人，負責在_______的.醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關的事務。

授權(quán)期限為：__年 1月 1 日至 __年 12 月 31 日 特此聲明。

委托人：

受托人：

委托時間：

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇3

__X醫(yī)院__科：

本人__X（身份證號：____）系貴院__X科__X患者__的__。本人因__X，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的__X（身份證號：____）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關住院期間的各種治療、檢查、手術等知情事項及其它相關需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔全部責任，決無異議。

委托人簽字：

受托人簽字：

20__年__月__日

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇4

委托人：

受委托人：

委托事項：

因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關住院期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協(xié)調(diào)處理。

簽字：

委托人：

受委托人：

20__年__月__日

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇5

姓名：

年齡：

床位：

住院號：

產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：

本人對手術的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為（ ）(產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號)。

1、產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術風險。

2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：

的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術風險。

3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術。

故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術，理解并接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現(xiàn)，必要時可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。

產(chǎn)婦本人簽名表明已認真閱讀上述內(nèi)容及對《剖宮產(chǎn)手術知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機會提問有關的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學并不是一門非常精密的科學這一觀點，同時理解對于手術結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術醫(yī)生會盡最大能力并努力、認真進行手術，在理解醫(yī)學的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術。

為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔。

產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：

身份證號碼：

被委托人姓名：

被委托人身份證號碼：

簽名時間：20__年__月__日

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇6

委托人（患者本人）：

受委托人：

本人于20__年__月__日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托__X作為我的代理人，授權(quán)其：

1、代為了解本人病情；

2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；

②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

委 托 人簽名：（手?。?/p>

受委托人簽名：（手?。?/p>

20__年__月__日

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇7

委托人：

受委托人：

1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應當由患者本人簽署同意書。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

(1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；

(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時；

(4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；

(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；

(6)需要輸注血液及血液制品時；

(7)需要手術治療，制定、決定手術方案時；

(8)搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時；

(9)需要接受同體或同種異體器官移植時；

(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

(11)手術治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。

委托人（患者）簽名：（指?。?/p>

受委托人簽名：（指?。?/p>

20__年__月__日