作者：張定坤 郭彥兵 劉光明 李大開(kāi) 朱建新
【摘要】目的 分析急性闌尾炎誤診原因及預(yù)防。方法 收集塔山衛(wèi)生院與厲莊中心衛(wèi)生院2008-2010年收住的急性闌尾炎手術(shù)患者1375例。結(jié)果 婦科疾病19例，誤診率為1.38%，外科疾病14例，誤診率1.01%，兒科疾病9例，誤診率為0.65%，內(nèi)科右下肺炎1例，誤診率0.07%。結(jié)論 要減少急性闌尾炎的誤診率，必須詳細(xì)地詢問(wèn)病史、細(xì)致地體檢、完善地輔助檢查，對(duì)于術(shù)前未明確診斷的腹痛及術(shù)中的不典型闌尾炎，要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)做病理檢查，對(duì)于誤診已經(jīng)手術(shù)的患者，更要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房會(huì)診。
【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎 誤診 病史 體格檢查 輔助檢查 三級(jí)查房制度
急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥，而引起急腹癥的疾病較多，常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等幾十種疾病。臨床上典型的急性闌尾炎診斷并不困難，但老人、小兒、妊娠期婦女及非典型的闌尾炎則時(shí)有誤診。我們收集塔山衛(wèi)生院與厲莊中心衛(wèi)生院2008-2010年收住的急性闌尾炎手術(shù)患者1375例，其中確診為急性闌尾炎者1331例，誤診為急性闌尾炎者44例，誤診率為3.2%，現(xiàn)報(bào)告如下:
1 臨床資料
選取兩院誤診病例44例，其中男13例，女21例，年齡3-75歲，婦科疾病19例，誤診率為1.38%，其中右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血2例，右側(cè)卵巢囊蒂扭轉(zhuǎn)6例，急性盆腔炎2例，卵巢黃體破裂9例；外科疾病14例，誤診率1.01%，其中右側(cè)輸尿管結(jié)石2例，胃十二指腸潰瘍穿孔3例，回盲部腫瘤6例，急性膽囊炎3例；兒科疾病9例，誤診率為0.65%，其中急性腸系膜淋巴結(jié)炎7例，原發(fā)性腹膜炎2例；內(nèi)科右下肺炎1例，誤診率為0.07%。本組病例均有右下腹疼痛及壓痛，伴有肌緊張及反跳痛者11例，有惡心、嘔吐31例，腹瀉2例，發(fā)熱12例。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)2例，右側(cè)附件切除12例，右側(cè)輸卵管切除6例，回盲部腫瘤轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，其余患者經(jīng)內(nèi)科保守治療均痊愈出院。
2 討論
2.1 婦科疾病誤診原因分析
2.1.1 沒(méi)有認(rèn)真詢問(wèn)患者的病史特別是月經(jīng)史
對(duì)于生育期婦女，要詢問(wèn)準(zhǔn)確的月經(jīng)史、首次月經(jīng)和末次月經(jīng)。如輸卵管妊娠破裂多有停經(jīng)史，陰道流血；黃體破裂常在兩次月經(jīng)的中期發(fā)?。患毙耘枨谎锥嘁?jiàn)于年輕婦女，腹痛開(kāi)始即為下腹痛，無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常伴白帶增多或膿性白帶，部分患者有經(jīng)期同房史。
2.1.2 沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查和輔助檢查
輸卵管妊娠破裂壓痛和肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道有不規(guī)則流血，后穹窿或腹穿抽出不凝血液，化驗(yàn)?zāi)騂CG實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，超聲檢查可確診；卵巢囊蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)作突然，右或左下腹劇烈疼痛，雙合診及超聲檢查可確診；急性盆腔炎宮頸舉痛，后穹窿觸痛明顯，后穹窿穿穿刺可抽出膿汁，涂片可見(jiàn)革蘭氏陰性雙球菌。
2.2 外科疾病誤診原因分析
2.2.1 詢問(wèn)病史過(guò)于簡(jiǎn)單,片面地強(qiáng)調(diào)闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史，未對(duì)腹痛開(kāi)始的部位、性質(zhì)、程度、變化以及放射痛認(rèn)真詢問(wèn)并加以分析。
如右側(cè)輸卵管結(jié)石疼痛劇烈，為絞榨樣痛并陣發(fā)性加劇，常伴后腰部疼痛并向會(huì)陰部放射；急性膽囊炎、上消化道穿孔多有胃病史，疼痛從上腹開(kāi)始且較劇烈，若胃內(nèi)容物（或膽囊炎滲出液）沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹使疼痛放射，而非轉(zhuǎn)移性右下腹痛；回盲部腫瘤常有慢性右下腹部不適、隱痛及稀便史，無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史。
2.2.2 腹部檢查欠仔細(xì)，缺乏必要的輔助檢查
能引起右下腹疼痛的疾病較多，有時(shí)需要反復(fù)多次的腹部觸診，經(jīng)過(guò)耐心、仔細(xì)的檢查，
才能辨別出引起疼痛的病變部位，急性膽囊炎患者腹部壓痛以膽囊區(qū)為?。挥覀?cè)輸尿管結(jié)石有明顯腎區(qū)叩擊痛，結(jié)合B超及尿常規(guī)檢查可明確診斷；回盲部腫瘤右下腹多可觸及包塊，患者常有貧血，結(jié)合B超、CT可協(xié)助診斷。
2.2.3 三級(jí)查房制度不完善
資深醫(yī)師經(jīng)歷多見(jiàn)識(shí)較廣，經(jīng)驗(yàn)豐富，考慮問(wèn)題較為全面，對(duì)于非典型闌尾炎的診斷較嫻熟，因此對(duì)于非典型性闌尾炎要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診以減少誤診；另外手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾改變與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)仔細(xì)探查，避免漏診。
2.2.4 內(nèi)、兒科疾病的誤診原因分析
內(nèi)科誤診疾病主要是右下肺炎、右側(cè)胸膜炎。本組有1例右下肺炎誤診為闌尾炎而手術(shù)，誤診原因主要是忽視了發(fā)熱咳嗽的病史，未胸透攝片，體檢忽略了胸部檢查。兒科疾病的誤診主要是腸系膜淋巴結(jié)炎和原發(fā)性腹膜炎。急性腸系膜淋巴結(jié)炎，先有上呼吸道感染史，腹痛前即出現(xiàn)發(fā)熱，壓痛多位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)側(cè)，無(wú)肌緊張；原發(fā)性腹膜炎在疾病初期可有高熱，且中毒癥狀較闌尾炎為重；因小兒不能明確說(shuō)明腹痛部位，查體不能充分合作，增加了診斷的困難，腹腔穿刺有助于診斷，如抽出稀薄的膿液則本病的可能性大。
3 誤診預(yù)防
3.1在詢問(wèn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史時(shí)，應(yīng)明確右下腹痛是轉(zhuǎn)移性的，不是擴(kuò)大，亦不是腹內(nèi)其他病灶所致腹痛向右下腹擴(kuò)散，而是原發(fā)部位的疼痛消失，闌尾炎定位需要一定的時(shí)間，腹痛轉(zhuǎn)移的時(shí)間長(zhǎng)可達(dá)1～2天，短的亦不能少于2小時(shí)。
3.2闌尾炎發(fā)病早期，臨床表現(xiàn)不明顯，闌尾區(qū)的壓痛是診斷的關(guān)鍵，右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見(jiàn)的重要體征，壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上[1]，對(duì)于起病急，病程短，又不能充分肯定或排除闌尾炎的患者，不要急于手術(shù)，可觀察一段時(shí)間，因?yàn)榧毙躁@尾炎患者在6h內(nèi)和6～24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)切除治療，其闌尾發(fā)生穿孔的幾率沒(méi)有實(shí)質(zhì)性差別[2]。
3.3細(xì)致、系統(tǒng)的體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷性腹腔穿刺抽液檢查和超聲等完善的輔助檢查對(duì)診斷有一定的幫助。有一部分病例臨床癥狀及體征不典型，或闌尾位置變異，診斷時(shí)應(yīng)與婦科急腹癥和其他臟器病變所致引起的腹痛加以鑒別，確診后才行闌尾切除術(shù)。
3.4手術(shù)切口選擇應(yīng)慎重，通過(guò)詢問(wèn)病史、體檢等檢查，有不支持闌尾炎診斷的，或可疑病例，確需手術(shù)的應(yīng)選擇剖腹探查切口。
3.5健全三級(jí)查房制度，對(duì)于術(shù)前未明確診斷的腹痛及術(shù)中的不典型闌尾炎，要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)做病理檢查，對(duì)于誤診已經(jīng)手術(shù)的患者，更要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房會(huì)診，以便下一步治療。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，492.
[2]Yardeni D，Hirschi RB，Drongowski RA，et al.Delayed versus imme.diate surgery in acute appendicit is：do we need to operate during the night.J Pediatr Surg，2004，39(3)：464.